香港执业医师专业知识考试对大陆地区住院医师规范化培训理论考核的启示

由香港医务委员会组织的执业医师考试(Licensing Examination of Medical Council of Hong Kong,LMCHK)是为在香港境外(包括中国大陆地区)完成5年以上临床医学训练、具有良好品格的人员设置的执业医师资格认证考试,只有通过LMCHK后才能在香港注册行医。LMCHK包括专业知识考试(Examination in professional knowledge)、医学英语技能水平测验(Proficiency test in medical English)和临床考试(Clincial examination)。近10年来该部分考试的及格率在11-37%。由于我国大陆地区住院医师规范化培训(规培)制度推行时间尚短,包括理论考试在内的各项考核制度仍需在实践之中不断探索和建设。文章对LMCHK专业知识考试(以下简称LMCHK考试)进行简介,并以香港医务委员会提供的例题为基础,探索其对大陆地区规培理论考核(以下简称规培考核)的启示,期望为各学科的住院医师规范化培训考核方式提供借鉴。

 

LMCHK考试简介

LMCHK考试的目的在于考核考生的临床专业理论知识。考试分两天进行(包括卷一、卷二两部分试题),考试时间一般安排在每年的3月份及9月份上旬(2020年因疫情暂停),每卷的考试时间为3.5小时。每卷均有120道包含5个选项的客观选择题,考生需选择其中唯一、最佳的选项。近年来的考试学科及其比例包括基础医学(20道)、医学伦理/社会医学(15道)、内科(60道)、外科(45道)、骨科(15道)、妇产科(35道)、儿科(35道)、精神科(15道)等。

LMCHK考试对规培考核的启示

 

 1追求理论知识的广度与深度

规培考核多强调常见的疾病和诊疗方法,试题中常不涉及对罕见病和新颖的诊疗手段的考察内容,后者也多未列入考核要求。例如针对Rh血型的考核,多以新生儿溶血病为切入点,例题如“新生儿溶血症有可能发生于?A.Rh-母亲再次妊娠,血型为Rh-的新生儿;B.Rh-母亲首次妊娠,血型为Rh+的新生儿;C.Rh-母亲再次妊娠,血型为Rh+的新生儿;D.Rh+母亲首次妊娠,血型为Rh+的新生儿;E.Rb-母亲首次妊娠,血型为Rh-的新生儿”。医学发展日新月异,教科书上的诊疗方法可能跟不上临床实际应用的更新而发生脱节。对于来诊的患者,其诊断在明确之前可能是任何疾病,即便可能是常见病,只有对包括罕见病在内的各种相关疾病有所认识并熟悉主要鉴别点,才能最终在排除其他疾病后明确诊断。而LMCHK考试中,考题涉及的学科数目多、范围广,不拘泥于常见病,重视知识涵盖面,其中不乏大陆地区传统医学教育上不被重视的罕见病和新颖的诊疗手段,这是对考生理论知识广度的要求。另一方面,对于常见疾病的诊断、鉴别诊断与治疗,其要求并非停留于只需了解疾病名称或治疗原则的要求上,而是实事求是贴合临床,要求考生掌握疾病诊断的标准、鉴别诊断的重要鉴别点以及治疗的具体方案,这则是对考生理论知识深度的要求。

例如LMCHK妇产科试题“External cephalic version was performed for breech presentation on a 28-year-old primigravida at 37 weeks’ gestation. She is rhesus D negative without rhesus antibody. Her husband’s rhesus status is unknown. What is the most appropriate management?A.Anti-D is not indicated;B.Check maternal blood for rhesus antibody and give anti-D only if the antibody was present;C.Give prophylactic ant-D after delivery;D.Give prophylaxis anti-D after the version;E.Perform Kleihauer test on maternal blood and give anti-D only if large amount of fetal red blood cells are identified”。与前述试题的相似点在于,两者都是对Rh血型相关知识点的考核。不同的是,后者以孕妇入手,这是传统考核容易疏漏的重要内容,后者对临床实践具有重要指导意义。且LMCHK的选项设置具有较大混淆性,如果考生既缺乏临床经验,又对RhD抗体产生的时间、Rh溶血的预防感到陌生,则很难做出正确解答。这就要求考生需要具备一定的理论知识广度和深度,这也体现了基于临床需要的学习方式以及从临床出发思考问题的医学教育模式。

 2强调临床医学与基础医学的相互结合

规培考核多注重“死记硬背”的机械化记忆方式,尤其是对基础医学知识的考察。即便针对具体的临床疾病,也常以直接的方式进行提问,未结合临床具体情境予以考核。例题如“坐位时,女性腹膜腔的最低点是?A.膀胱子宫陷凹;B.直肠子宫陷凹;C.直肠膀胱陷凹;D.腹股沟内侧窝;E.腹股沟外侧窝”。考生主要依赖于基础学习阶段接触解剖学课程时对于女性在坐位时腹膜腔最低点的记忆进行答题,缺乏对该部位背后实际临床内涵和重要性的认识和理解。此外,一般此类考题常被列入基础医学的教学范畴,考生在临床学习阶段较少结合具体的临床疾病来梳理基础医学原理和意义。因此,考生无法将基础与临床知识融会贯通,以对相关知识点进行记忆和理解。而在LMCHK考试中,单纯考察记忆的试题比例很小,而更强调用基础知识解释、分析临床情况的知识运用能力,或基于临床情况来考核其中的解剖学、病理学等基础医学知识。这有利于考生能在临床情景再现中结合临床经验和尝试用基础理论推导、分析临床现象,也更利于加深对相关知识点的体会与理解。这种考核类型也符合目前英国、美国、日本等国家医师考核的发展趋势。
例如LMCHK外科学试题“A 19-year-old female university student presents to the Accident and Emergency Department with a 2-day history of moderate peri-umbilical pain for two days. The pain seems to have shifted to the right lower quadrant and it is becoming more and more severe and constant. In which part of the peritoneal cavity would the infective fluid from the perforated appendix collect if this patient is sitting up all the time?A.Right subphrenic space;B.Pouch of Morison;C.Pouch of Douglas;D.Rectovesical pouch;E.Vesico-uterine space”。由此可以看出,实际上前述两道试题的核心考察点是一致的(都是考察女性在坐位时腹膜腔最低点),但LMCHK考试中将对这一解剖学标志融入急性阑尾炎伴穿孔的临床情境中,不仅加强了考生对Douglas腔的认识,其背后更重要的临床意义在于,了解不同体位腹膜腔最低点可指导临床进一步的诊疗操作(例如阴道穹后穹隆穿刺或引流)。
 3重视临床思维的思辨过程

规培考核的题干常在提供常见的症状、体征后提问辅助检查、诊断、并发症或治疗,或者由疾病入手提问症状、体征,较少考察疾病引起某一症状/体征的病理生理学机制或者疾病并发症的发生机制。例题如“消化性溃疡大出血病人一般无以下何种表现?A.贫血;B.氮质血症;C.黑便;D.发热;E.呕血”。这类试题实际上也是临床医学与基础医学脱离的另一体现,考生答题更为依赖的仍是对消化性溃疡症状的记忆,未重视贫血的病因学分析及常见贫血的鉴别诊断思路。而在LMCHK考试中,在对同类知识点进行考察时多有渗透利用临床思维或病理生理学机制去解释多种疾病或多种临床现象的内在联系或相关性,如此有利于考生将相关的多种疾病连成一线,从而形成富含逻辑缜密的临床思维。

例如LMCHK基础医学试题“In a patient with peptic ulcer disease, he/she is often associated with anemia. What is the most likely deficiency that could account for this clinical observation? A. Iron deficiency;B. Bile acid deficiency;C. Folic acid deficiency;D. Vitamin B12 deficiency;E. Intrinsic factor deficiency”。此题表面上直接考察考生对消化性溃疡常见受累部位和最常见贫血类型的记忆,实际上更为重要的是各种常见贫血的鉴别思维,而更深层次的考核点在于,考生需要了解铁、叶酸、维生素B12等营养物质在消化道中的吸收部位和吸收机制,如此才能解释消化性溃疡并发某种贫血的原因。

 4整合各个器官系统,多学科知识交叉考核

规培考核多强调单一器官系统、单一学科或单一疾病的纵向考核,例如“阿尔茨海默病的早期症状主要为?A.性格改变;B.记忆减退;C.情绪急躁易怒;D.幻觉;E.妄想”,考生只能从单一器官系统/疾病的角度去记忆、理解某一疾病,这也进一步导致考生采取“死记硬背”的方式来应付考试。但人体是一个整体,每个患者都是独一无二的,某一疾病常常累及多个器官系统而引起多种不同的临床表现,或者单个系统的疾病可能引起多方面的表现。而在LMCHK考试中,考题常涉及多器官、多系统,注重多学科知识交叉,这种考核方式有利于促进考生俯视疾病和人体的全貌,从而将各系统知识加以整合或发现不同疾病同一表现的异同点。

例如LMCHK内科学例题“A patient with Alzheimer’s disease is admitted into the medical ward with suspected dehydration after having refused to drink anything for the past 3 days. Several laboratory tests are requested. Which laboratory test result is most consistent with a diagnosis of dehydration?  A.Urine specific gravity of 1.005;B.Serum sodium of 150 mmol/l;C.Haematocrit of 38%;D.Serum creatinine of 110 umol/l;E.Serum albumin of 30 g/l”。由此可见,考题涉及神经内科、消化内科、检验科、肾内科、血液科等学科,同时该题不只是单纯地考核“阿尔茨海默病的脱水原因或表现”,而是直接进一步考核脱水的实验室诊断,其中还可能涉及阿尔茨海默病与其他疾病所致脱水表现的鉴别点。由此可见考核打破了学科界限,这更有助于考生将阿尔茨海默病的相关表现与脱水的临床表现的知识点进行横向与纵向的相互联系、整合,利于培养考生的整体观念,达到“触类旁通”或“举一反三”的教学效果。

此外,规培考核常停留于以“人体”为基础的生物层面,多涉及系统或疾病本身,常常未能将患者的心理、社会层面融入考核中,也缺乏医生伦理道德、职业精神、医患沟通以及对社会科学、执业法律法规等内容。如此不利于考生通过考核提升对“生物-心理-社会”医学模式的认识,难以加深对医学伦理、人文社会的思考以及培养临床医生的岗位胜任力。LMCHK则重视伦理与职业精神的考核,渗透医学人文的核心观念,真正从教育上实践“生物-心理-社会”的医学模式。另一方面,规培考核常在考试后仅公布通过或未通过的最终结果,未将对考核各部分成绩的分析后反馈给考生,这无疑不利于考生认识到自身在某些学科上的问题、不足之处和评价学习效果。而LMCHK考试则会在考试后2~4周左右寄信告知考生的各部分得分、得分比例和综合成绩,这能为考生进一步的学习和备考提供有力的参考。

 

总结与展望

港澳台地区和国外成熟的医师考试制度对大陆规培考核具有重要的借鉴意义。完善现有的考核制度,可促进引导各专业临床医生和师资明确教学重点,有利于年轻医生及时发现学习方法缺陷和知识盲区,调动学习积极性,提升专业知识水平和职业精神以及适时评价自身的学习效果,最终提高我国临床医生的综合素质,以期为实现“健康中国”贡献力量。

参考文献

[1] Medical Council of Hong Kong. Eligibility to take licensing examination.[EB/OL]. [2020-9-11]. https://leip.mchk.org.hk/EN/eligibility.html

[2] Medical Council of Hong Kong. Examination Statistics.[EB/OL]. [2020-9-11].https://leip.mchk. org.hk/ SC/aexam_II.html

[3] Medical Council of Hong Kong. Format of Part I Examination. [EB/OL]. [2020-9-11].https://leip.mchk.org.hk/EN/dexam_I.html

[4] 汪勤俭, 贺加. 国外医师资格考试及发展趋势[J]. 中国医院管理, 2005, 25(2):62-64. DOI:10. 3969/j.issn.1001-5329.2005.02.028

所有图片来自香港医务委员会网站

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